- Mistet kontroll over navigeringen

Del saken

Statens Havarikommisjon for Transport har nå kommet med rapport, etter at det 200 meter lange lasteskipet Federal Kivalina grunnstøtte i Freifjorden høsten 2008.

Bulkskipet Federal Kivalina grunnstøtte ved Skarvbergneset på Årsundøya den 6. oktober 2008. Det var da 21 besetningsmedlemmer og en los om bord. Skipet var fullastet med 35.700 tonn aluminiumoksid og skulle losse ved Hydro Aluminium’s kaianlegg på Sunndalsøra. Grunnstøtingen medførte kun materielle skader på skipets forparti.

- Kontrolltap over navigeringen

Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) sin undersøkelse av ulykken, har avdekket økende kontrolltap over navigeringen. Dette begynte allerede fra losmøtestedet ved Grip, før losen kom om bord. Kontrolltapet skjedde gradvis og uten at verken brobesetningen eller losen registrerte dette. Nødvendige korrigerende tiltak ble derfor ikke iverksatt i tide, konkluderer Havarikommisjonen.

Undersøkelsen har avdekket at skipets brobesetning ikke var tilstrekkelig forberedt for den 5 timers lange seilasen fra losmøtestedet til kaia. Videre er det avdekket at etter skipet ankom losmøtestedet på Grip, fungerte ikke broteamet som forutsatt. Dette forstås delvis med at skipets brobesetning ikke fungerte som et broteam. Delvis at det var sammenfallende og gjensidige forventinger blant skipets brobesetning og losen om at det ikke var nødvendig å fungere som et broteam, og delvis at lostjenesten ikke i tilstrekkelig grad satte krav til at losen skal inngå som del av broteamet.

Kriteriene for når det var forsvarlig å legge til kai på en sikker måte var overlatt til en individuell vurdering om bord i fartøyet. Kaioperatøren, skipets agent/terminalrepresentanten og losformidlingstjenesten hadde ikke lagt tilstrekkelig til rette for oppdraget til losen og skipets brobesetning.

Ifølge NRK har losen tidligere fått 30.000 kroner i bot for uaktsomhet før grunnstøtingen.

Havarikommisjonens undersøkelse har avdekket seks områder hvor kommisjonen anser det som nødvendig å fremme sikkerhetstilrådinger, som har til formål å forbedre sjøsikkerheten.

Sikkerhetstilrådingene rettes til rederiet, Kystverket, operatør av kaianlegget og skipets agent/ terminalrepresentanten.

Økende kontrolltap

Skipets brobesetning og losen gjenkjente ikke indikasjonene på økende kontrolltap over navigeringen.

Kontrolltapet skjedde gradvis og havarikommisjonen mener følgende forhold medvirket til dette:

  • Kontrolltapet i forbindelse med navigeringen begynte allerede fra losmøtestedet ved Grip, før losen kom om bord, siden skipets brobesetning ikke hadde de nødvendige navigasjonskart og seilingsplan.
     
  • Etter at de nødvendige navigasjonskartene var kommet ombord satte ikke skipets brobesetningen seg inn i seilingsruten.
     
  • Da losen kom om bord ble det ikke gjennomført en tilfredsstillende informasjonsutveksling mellom losen og brobesetningen vedrørende seilingsrute og skipets egenskaper.
     
  • Skipets brobesetning deltok ikke i navigeringen etter at losen kom på broen. Dette medførte at den eneste personen på broen som utførte navigering var losen.
     
  • Etter at kursen var satt til å stevne mot lykta ved Skarvbergneset, var losen opptatt med å få avklart vindforholdene ved kaianlegget. Siden skipet hadde en dypgang på 10,7 meter og kaianleggets tillat største dybde er på 9,3 meter var det viktig å få avklart om det var for sterk vind til at det ville være forsvarlig å legge til kai (planen var å holde skipet ca. 4 meter ut fra kai ved hjelp av taubåter, der det var tilstrekkelig dybde for skipet). For losen var det nødvendig å avklare om skipet måtte ligge på anker i påvente av bedre vær siden eneste trygge ankringsplass var i Freifjorden. Dette dreide losens oppmerksomhet bort fra navigeringen de siste 15 minuttene før grunnstøtingen.
     

Resultatet ble at skipet holdt en stø kurs mot Skarvbergneset. Skipets brobesetning reagerte først da skipet var cirka 300 meter – 1 ½ skipslengde - fra land. Dette var ikke tidsnok til en vellykket unnamanøver og skipet gikk på grunn i 12 knops fart.

Sett hvert av stegene isolert for seg selv oppfattet skipets brobesetning og losen forløpet til å være innenfor normal praksis. Dette medførte til at ingen gjenkjente indikasjonene på økende kontrolltap. Dette forstås ved at broteamet ikke fungerte tilfredsstillende.

Analyse av hendelsesforløpet avdekket følgende bakenforliggende sikkerhetsfaktorer: 

Mangelfull seilingsplanlegging

Skipets brobesetning var ikke tilstrekkelig forberedt for den 5 timers lange seilasen fra losmøtestedet til kaia da seilingsplanen ikke inkluderte denne strekningen.

Brobesetningen og rederiet hadde god tid til å sørge for at hele seilasen ble planlagt tilfredsstillende.

Den mangelfulle planleggingen kan delvis begrunnes med at rederiet under gitte omstendigheter aksepterer dette.

En viktig forutsetning for å etablere et velfungerende broteam og styrke navigasjonssikkerheten var derfor ikke tilstede. Det rettes en sikkerhetstilråding i denne forbindelse.

Mangelfullt broteam

Skipets brobesetning fungerte ikke tilfredsstillende som et broteam fra losmøtestedet på Grip. En viktig forutsetning for å styrke sikkerheten i kystnært farvann var derfor ikke tilstede.

Ved innseilingen inn mot Sunndalsøra fungerte ikke broteamet som forutsatt.

Både rederiets prosedyrer og den norske losplikten har til formål å styrke navigasjonssikkerheten i kystnært farvann ved at losen tilfører skipets brobesetning nødvendig farvannskunnskap.

Det var delvis sammenfallende og gjensidig oppfatning blant skipets brobesetning og losen om at det ikke var nødvendig å fungere sammen som et broteam.

Lostjenesten i Norge inkluderer ikke i tilstrekkelig grad krav til at forutsetningene for losing er oppfylt av skipets broteam før selve losingen påbegynnes. Det stilles blant annet ikke tilstrekkelige krav til at losen forsikrer seg om at skipets broteam har utarbeidet den nødvendige seilingsplanen.

Lostjenesten i Norge stiller ikke tilstrekkelig krav til at losingen skal være basert på at losen inngår som del av broteamet.

Det rettes tre sikkerhetstilrådinger i denne forbindelse.

Manglende kriterier for når det var forsvarlig å legge til kai

Kriteriene for når det var forsvarlig å legge til kai var overlatt til en individuell vurdering om bord i fartøyet.

Dette har ført til sårbarhet for skipets sikkerhet da beslutningene reduseres til individuelle vurderinger uten objektiv informasjon og med fare for å bli utsatt for unødig press fra andre interesser enn skipets sikkerhet.

Kaioperatøren har ikke har gjort tilstrekkelige vurderinger over kaianleggets og skipenes egnethet. Kystverkets omfang for fastsettelse av kriterier for når det er forsvarlig å lose fartøy varierer fra område til område og er ikke systematisk.

Det rettes en sikkerhetstilråding i denne forbindelse.

Mangelfull tilrettelegging for oppdraget

Kaioperatøren, skipets agent/terminalrepresentanten og losformidlingstjenesten hadde ikke lagt tilstrekkelig til rette for oppdraget til losen og skipets brobesetning.

Innhenting av opplysninger om værforholdene ved kaianlegget ble foretatt etter losmøtestedet. Dette tok relativt lang tid og kom i konflikt med fokus på navigeringen.

Den mangelfulle tilretteleggingen omfatter innhenting og utveksling av informasjon om værforhold, værutsiktene og kriterier for når det er forsvarlig å legge til kai, og organiseringen rundt dette. Det rettes en sikkerhetstilråding i denne forbindelse.

Sikkerhetstilrådinger

Undersøkelsen av denne sjøulykken har avdekket seks områder hvor havarikommisjonen anser det som nødvendig å fremme sikkerhetstilrådinger som har til formål å forbedre sjøsikkerheten.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/01T
Den siste delen av seilasen fra losmøtestedet og inn til Sunndalsøra var ikke planlagt av skipets brobesetning. En viktig forutsetning for å etablere et velfungerende broteam og styrke navigasjonssikkerheten var derfor ikke tilstede.

Havarikommisjonen tilrår rederiet å innføre tiltak som sikrer god og rettidig planlegging av hele seilasen.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/02T
Skipets brobesetning fungerte ikke tilfredsstillende som et broteam etter losmøtestedet på Grip. Det var delvis sammenfallende og gjensidige oppfatning blant skipets brobesetning og losen om at det ikke var nødvendig å fungere sammen som et broteam. En viktig forutsetning for å styrke navigasjonssikkerheten etter losmøtestedet var derfor ikke til stede.

Havarikommisjonen tilrår rederiet å iverksette ytterligere tiltak som sikrer at brobesetningen kan fungere sammen som et velfungerende broteam når det er los ombord.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/03T
Losen hadde ikke kjennskap til at skipets brobesetning ikke var tilstrekkelig forberedt for siste del av seilasen fra losmøtestedet på Grip og inn til Sunndalsøra. Lostjenesten i Norge inkluderer ikke i tilstrekkelig grad krav i sine prosedyrer at forutsetningene for losing er oppfylt av skipets brobesetning før selve losingen påbegynnes.

Havarikommisjonen tilrår Kystverket å foreta en gjennomgang av prosedyrene for å sikre at forutsetningene for losing er oppfylt av skipets brobesetning før selve losingen påbegynnes. Dette bør også inkludere hvilke tiltak som bør iverksettes av losen når sentrale forutsetninger ikke er oppfylt av skipets brobesetning.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/04T
Lostjenesten i Norge stiller ikke tilstrekkelig krav til at losen skal inngå som del av broteamet. Det var delvis sammenfallende og gjensidige oppfatning blant skipets brobesetning og losen om at det ikke var nødvendig å arbeide sammen som et broteam. En viktig forutsetning for å styrke navigasjonssikkerheten etter losmøtestedet var derfor ikke til stede.

Havarikommisjonen tilrår Kystverket å vurdere endringer i opplæring, prosedyrer og andre tiltak for å oppnå at losene bedre inngår som en del av et velfungerende broteam.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/05T
Manglende kriterier for når det er forsvarlig å legge til kai har medført sårbarhet for skipets sikkerhet da beslutningene reduseres til individuelle vurderinger uten objektiv informasjon og med fare for å bli utsatt for unødig press fra andre interesser enn skipets sikkerhet. Kaioperatøren til Hydrokaia i Sunndalsøra har ikke har gjort tilstrekkelige vurderinger over kaianleggets og skipenes egnethet.

Havarikommisjonen tilrår kaioperatøren å gjennomføre risikostyring over kaianleggets og skipenes egnethet slik at kriterier for når det er forsvarlig å legge til kai etableres og evalueres.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/06T
Innhenting av opplysninger om værforholdene tok relativt lang tid og kom i konflikt med fokus på navigeringen. Kaioperatøren, terminalrepresentanten og losformidlingstjenesten la ikke tilstrekkelig til rette for oppdraget til losen og skipets brobesetning.

Havarikommisjonen tilrår Kystverket, i samarbeid med kaioperatøren og terminalrepresentanten, å innføre tiltak som bedrer organisering og innhenting av nødvendig informasjon slik at det legger forholdene bedre til rette for los og brobesetning.

Les mer
Hele rapporten kan lastes ned fra SHT sine nettsider:

Rapport om sjøulykke - Federal Kivalina - 6. oktober 2008
 

Stilling ledig