- Uakseptabel risiko på Nesebuen

Del saken

Nesebuen, garnrommet er innkledd (shelter) med to luker i akter. (Foto: SHT).
Nesebuen, garnrommet er innkledd (shelter) med to luker i akter. (Foto: SHT).

Statens havarikommisjon for transport har avgitt rapport etter gransking av arbeidsulykken som skjedde om bord på Nesebuen på Eigersundsbanken 6. januar 2009.

I forbindelse med garnsetting om bord i fiskefartøyet Nesebuen, ble en person alvorlig skadet.

Døde som følge av skadene

Ulykken inntraff da enden på garnlenka skulle settes. Da dreggen ble sluppet, ble blåsa og merkebøya utilsiktet dratt med umiddelbart. Den lange merkebøya kom i spenn mellom garnbingen og taket. Merkebøya brakk i to og traff dreggmannen med stor kraft i ansiktet og hodet.

Det ble utført førstehjelp om bord og den tilskadekomne ble raskt brakt til sykehus med helikopter. Personen døde åtte dager senere som følge av skadene.

Statens havarikommisjon for transport (SHT) har gjennom en sikkerhetsundersøkelse søkt å klarlegge hendelsesforløpet og avdekke sikkerhetsfaktorer, med tanke på å gi sikkerhetstilrådninger som kan hindre tilsvarende ulykker i fremtiden.

Nesebuen er et stålfartøy på 24,3 meter, som drev garnfiske da ulykken inntraff. Fartøyet som er hjemmehørende i Mandal, ble bygget i 1965. Garnrommet er innkledd (shelter) og har to luker i akter.

- Uakseptabel høy risiko

Undersøkelsen har avdekket flere sikkerhetsfaktorer opplyser havarikommisjonen.

Havarikommisjonen mener at dreggemannen ble utsatt for uakseptabel høy risiko, da han stod mellom dreggen og merkebøya.

Under arbeidet med setting av garn var det to personer i garnrommet som hadde til oppgave å være henholdsvis garnmann og dreggmann. Skipperen var i styrhuset og resten av mannskapet hvilte.

Blåsa og merkebøya ble utilsiktet dratt ut samtidig med at dreggen ble sluppet. Kreftene fra garnet og dreggen, samt skipets forholdsvis store fart, medførte at blåsa og merkebøya raskt og med stor kraft ble dratt over bord. Situasjonen kom umiddelbart ut av kontroll og utgjorde stor fare for dreggmannen. Da fartøyet gikk med ca. 5 knop tok det noe tid før fartøyet stoppet opp. Merkebøya slo dreggmannen i ansiktet og hodet med voldsom kraft.

Havarikommisjonen mener den måten som var valgt for å sette enden av garnlenka utsatte dreggmannen for stor fare. Det var sannsynlig at merkebøya utilsiktet kunne gå over bord, samtidig som dreggmannen stod utsatt til da han stod mellom dreggen og merkebøya. Det er nødvendig med tekniske og/eller operasjonelle løsninger som forhindrer at fiskerne kan bli utsatt for stikk- og slagskader fra merkebøyene ved setting av garn, mener SHT.

- Manglende risikovurderinger og tiltak

Den måten rederiet har valgt å sette garnene på har delvis vært basert på oppfattelsen om at innkleding av garnrommet har redusert risikoen for ulykker. Men vurdering av løsningen fanget ikke opp faren for at dreggmannen kunne utsettes for skade fra merkebøya ved at han ble stående mellom dreggen og merkebøya. Denne problemstillingen kan også gjelde for andre fiskebåtredere som driver med garn- og linefiske, mener SHT.

Det er nødvendig at rederiene gjennomfører risikovurderinger, både jevnlig og når det utføres endringer i utstyr og prosedyrer, og å iverksette nødvendige tiltak, som blant annet forhindrer at dreggmannen står utsatt til, slik at alle operasjoner utføres innenfor akseptabel risiko, påpeker SHT.

Dagens krav til merking av garn- og lineredskap medfører fare for fiskerne I forbindelse med utsetting av de forskriftspålagte merkebøyene oppstod det stor fare for skade på fiskerne. De spesielle merkebestemmelsenes krav til blant annet høyde medfører at merkebøyene blir lange og vanskelige å håndtere for fiskerne. Det er flere tusen fiskefartøy som årlig driver med garn- og linefiske i Norge og dermed kan dette berøre mange fiskere, opplyser SHT.

Havarikommisjonen mener det er nødvendig av Fiskeridirektoratet å vurdere om merking av garn- og linefiske kan gjøres på en annen måte, slik at det bedre legges til rette for at farene for fiskerne knyttet til å håndtere merkeutstyret kan elimineres, alternativt reduseres, samtidig som formålet med merking av redskapen opprettholdes.

- Manglende opplæring i arbeidssikkerhet

Begge personene som var i garnrommet under garnsettingen, hadde liten erfaring som fiskere. For den forulykkede, dreggmannen, var dette hans første tur som fisker og første natt han hadde til oppgave å være dreggmann. Garnmannen hadde arbeidet som fisker i fire måneder, opplyser SHT.

Havarikommisjonen vurderer skipperens mulighet til å gi opplæring i arbeidssikkerhet som begrenset, da han ikke kunne være fysisk tilstede i garnrommet, ta del i utsetting av garnene og sørge for at dette ble utført kontrollert og tilpasset dreggmannens erfaringsnivå.

Rederiet hadde ikke lagt tilstrekkelig til rette for opplæring av arbeidssikkerhet om bord. Dette inkluderer å sørge for at de som skal gi opplæring har tilstrekkelig kompetanse, at fartøyet er tilstrekkelig bemannet og at de som skal lære opp kan være til stede og gi praktisk opplæring til de uerfarne. Denne problemstillingen kan også gjelde andre fiskebåtredere. Havarikommisjonen mener det er nødvendig for fiskebåtrederne å bedre
planleggingen og gjennomføringen av opplæring av uerfarne om bord.

Tilsyn av fiskefartøy

I forbindelse med havarikommisjonens undersøkelse av arbeidsulykken om bord i Nordstar 7. oktober 2008, ble det gitt en sikkerhetstilråding til Sjøfartsdirektoratet om å vurdere å innføre sjekkliste for kontroll av arbeids- og levevilkår, herunder forhold knyttet til arbeidsmiljø, sikkerhet og helse, også på fiskefartøy.

Havarikommisjonen mener denne sikkerhetstilrådingen også er gjeldene for arbeidsulykken om bord i Nesebuen.

Sikkerhetstilrådinger

Undersøkelsen av ulykken har avdekket tre områder hvor havarikommisjonen anser det som nødvendig å fremme sikkerhetstilrådinger, som har til formål å forbedre sjøsikkerheten:

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/07T

Den måten rederiet har valgt å sette garnene på har delvis vært basert på oppfattelsen om at innkleding av garnrommet har redusert risikoen for ulykker og delvis om at alternative løsninger ikke er bedre. Men vurdering av løsningen fanget ikke opp faren for at dreggmannen kunne utsettes for skade fra merkebøya ved at han ble stående mellom dreggen og merkebøya. Denne problemstillingen kan også gjelde for andre fiskebåtredere
som bruker merkebøyer. Havarikommisjonen tilrår redere som driver med garn- og linefiske å foreta regelmessige, skriftlige risikovurderinger for å avdekke potensielle farer om bord, og iverksette nødvendige tiltak slik at alle operasjonene utføres innenfor akseptabel risiko.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/08T

I forbindelse med utsetting av de forskriftspålagte merkebøyene oppstod det en høy risiko for skade på fiskerne. De spesielle merkebestemmelsenes krav til blant annet høyde medfører at merkebøyene blir lange og vanskelige å håndtere for fiskerne. Det er flere tusen fiskefartøy som årlig driver med garn- og linefiske i Norge og dermed kan dette utgjøre en risiko for mange fiskere. Havarikommisjonen tilrår Fiskeridirektoratet å vurdere alternative løsninger til merking av garn- og lineredskap enn dagens krav til merkebøye, der risikoen for skade på fiskerne fjernes, alternativt reduseres, samtidig som formålet med merkingen opprettholdes.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/09T

Rederiet hadde ikke lagt tilstrekkelig til rette for opplæring av arbeidssikkerhet om bord. Dette inkluderer både å sørge for at de som skal gi opplæring har tilstrekkelig med kompetanse og at fartøyet er tilstrekkelig bemannet til at de som skal lære opp kan være til stede og gi praktisk opplæring til de uerfarne. Denne problemstillingen kan også gjelde for andre fiskebåtredere. Havarikommisjonen tilrår fiskebåtredere å bedre planlegging og gjennomføring av opplæring i arbeidssikkerhet av uerfarne om bord, slik at opplæringen er tilpasset kompetansenivået, fartøyet og oppgavene og at den praktiske opplæringen gis av fiskere med tilstrekkelig erfaring.

Les mer
Last ned hele rapporten her:
Rapport om undersøkelse av arbeidsulykke om bord i Nesebuen - LDUR, Eigersundsbanken 6. januar 2009 (pdf)
 

Stilling ledig