Havarikommisjonens rapport om arbeidsulykke

Del saken

Sjarken Bjørnar. Foto: Statens havarikommisjon for transport
Sjarken Bjørnar. (Foto: Statens havarikommisjon for transport).

Statens havarikommisjon for transport (SHT) er nå klar med sin rapport etter at en yrkesfisker ble liggende fastklemt om bord i en sjark i mer enn 12 timer før han ble oppdaget.

Hendelsen medførte alvorlig personskade.

Havarikommisjonens undersøkelser har avdekket tre områder hvor havarikommisjonen anser det som nødvendig å fremme sikkerhetstilrådinger for å forbedre sjøsikkerheten.

Melding om ulykken

Statens havarikommisjon for transport (SHT) mottok den 11. juli 2008 kl. 0855 melding fra Hovedredningssentralen Sør-Norge (HRS) om alvorlig personskade om bord på sjarken Bjørnar som befant seg om lag 5 nautiske mil (nm) vest av Godøy utenfor Ålesund. HRS hadde mottatt melding om ulykken den 10. juli 2008 kl. 2041.

Fisket breiflabb

Fiskeren var alene om bord tidlig om morgonen, og drev med garnfiske etter breiflabb i et område vest av Godøy. Det var nordøstlig bris og smul sjø i området. Fiskeren var i gang med å ta opp den andre  garnsettingen, da det kom en kveite på om lag 30 kilo opp med garnet.

Fikk ikke aktivert nødstoppen

Da gikk fiskeren mest sannsynlig fram til rullen med kleppen innen rekkevidde, for å sikre at han fikk kveita ombord. På dette tidspunktet var propellen frikoplet, men hydraulikken gikk.

Ulykken skjedde da fiskeren i forbindelse med håndtering av kveita, viklet seg fast i garnet og ble dratt inn rundt garnspillet og kilt fast, ute av stand til å aktivisere den manuelle nødstoppen til garnspillet.

Det var ikke montert selvaktiverende nødstopp på spillet, og fordi den manuelle nødstoppen til garnspillet ikke ble aktivert, fortsatte pumpa til garnspillet å gå slik at reimene sluret på skivene. Etter en tid røk reimene og pumpa stoppet.

Oppdaget etter 12 timer

Først etter 12 timer ble han oppdaget av en annen fisker, som var på vei hjem etter endt fiske. Kollegaen observerte sjarken Bjørnar, og besluttet å gå nærmere for å forsikre seg om at alt var i orden. Han observerte da det ene benet til fiskeren oppetter skottet inn til styrehuset.

Værforholdene hadde endret seg, og bølgehøyden var blitt for stor til at kollegaen hadde mulighet til å ta seg om bord. Kollegaen kontaktet AMK-sentralen, som videreformidlet hendelsen til HRS.

HRS observerte forsyningsskipet Far Scout på AIS kun 3 nm unna ulykkesstedet, og ba om assistanse. Far Scout satte umiddelbart en MOB-båt på vannet, som var framme ved sjarken ca. klokken 2100. To mann fra Far Scouts MOB-båt gikk om bord i sjarken og fant fiskeren liggende tilsynelatende livløs rundt garnspillet, fast i garnet. De gikk umiddelbart i gang med å frigjøre ham ved å kutte garnet. Etter å ha fått ham løs observerte de at fiskeren var i live. Han kom delvis til bevissthet, men var uklar.

Etter å ha fått den skadde om bord i Far Scout, ble førstehjelp iverksatt, før fiskeren ble bragt til Ålesund Sykehus med ambulansehelikopter.

Fartøy og utrustning

Sjarken var rigget for garnfiske, og var utstyrt med hydraulisk garnspill (Lorentzen), hjelpemann (etterhaler) og garngreier. Garnspillet var nytt for 3-4 år siden, det nye spillet var et tilsvarende garnspill som det originale.

Garnspillet hadde en trekkraft på om lag 2 tonn. Hydraulikkpumpa ble drevet av hovedmotor via en dobbelt reimoverføring. Garnspill og hovedmotor kunne opereres fra utvendig posisjon på styrbord side aktenfor garnspillet.

Fartøyet var utstyrt med bl.a. fast installert nødstopp, entringsleider, redningsdrakt, redningsflåte, sikkerhetsline, nødstopp til garnspill, forhøyet rekke, brannslukningsutstyr og pyroteknisk utstyr.

Mannskap

Den 54 år gamle fiskeren var eneste person om bord på tidspunktet for ulykken. Han var tidligere trålbas og en erfaren fisker. Han opplyste at han gikk til anskaffelse av sin egen sjark (Bjørnar) for 12 år siden, og hadde i hele denne perioden operert fartøyet alene uten uhell. Fiskeren var på tidspunktet for ulykken i god fysisk form, og trente flere ganger i uken.

Manglet selvaktiverende nødstopp

Bestemmelsene i forskrift av 1. januar 2005 nr. 8 om arbeidsmiljø sikkerhet og helse for arbeidstakere på skip (ASH-forskriften) § 9-5, bokstav i) innebærer at alt innhalingsutstyr skal være arrangert med en fast installert nødstopp på selve innretningen eller i umiddelbar nærhet, ved eventuelle fjernbetjeningssteder og hvis hensiktsmessig også andre steder, f.eks. i styrehus.

I tillegg skal alt innhalingsutstyr som er arrangert slik at en person kan dras inn mot dette, ha en selvaktiverende nødstopp som en ekstra barriere (gjelder bl.a. garn- og linespill). Med selvaktiverende menes nødstopp som vil aktiveres selv om personen som dras inn mot utstyret er forhindret fra å foreta seg noe. Denne skal monteres og fungere slik at innhalingsutstyret stopper før personen dras inn mot utstyret.

Det var ikke selvaktiverende nødstopp på garnspillet om bord på Bjørnar, men en fast installert nødstopp i form av en wire som var trukket langs rekka på styrbord side. Nødstoppen ville koble ut hydraulikken og stoppe spillet dersom man dro i denne. Wiren kunne nåes fra alle normale arbeidsposisjoner om bord.

Fiskeren trodde nødstoppen han hadde var i henhold til kravene i regelverket. Han hadde også svart bekreftende på at han hadde selvaktiverende nødstopp i spørreskjemaet som var sendt ut fra Sjøfartsdirektoratet.

Det er havarikommisjonens vurdering at ulykken kunne vært unngått, eller omfanget av skadene betydelig redusert, dersom en selvaktiverende nødstopp i henhold til kravene hadde vært montert.

Det gikk om lag 12 timer fra ulykken skjedde og til fiskeren ble funnet. Dette viser det store behovet for sikkerhetstiltak når man opererer som eneste mann om bord, og det ikke finnes andre i umiddelbar nærhet til å assistere dersom en ulykke skulle inntreffe, skriver SHT i rapporten.

Ingen samlet oversikt over regleverk 

SHT mener at det må legges bedre til rette for at fiskere på fartøy under 10,67 meter skal kunne være i stand til å følge opp de forpliktelser de er pålagt i henhold til Skipssikkerhetsloven, og har forståelse for at arbeidstakere på mindre fiskefartøy kan synes at regelverket kan være til dels komplisert å forholde seg til.

Det foreligger ingen samlet oversikt over hvilket regelverk som gjelder for disse fartøyene. Sikkerhetsforskriften ligger heller ikke tilgjengelig på sjøfartsdirektoratets hjemmesider.

Havarikommisjonens undersøkelse viser at forståelsen av regelverket er et problem, og at det oppleves som vanskelig tilgjengelig. Alt regelverk, rundskriv og veiledninger er tilgjengelig på Sjøfartsdirektoratets hjemmesider, men det er vanskelig å finne fram dersom man ikke er meget godt kjent med hvor man skal søke.

Sikkerhetstilrådinger 

Undersøkelsen av denne sjøulykken har avdekket 3 områder hvor havarikommisjonen anser det nødvendig å fremme sikkerhetstilrådinger som har til formål å forbedre sjøsikkerheten.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2009/12T
Regelverket som omfatter fiskeflåten er til dels vanskelig tilgjengelig og uoversiktlig. Dette kan føre til manglende oversikt og etterlevelse av gjeldende regelverk. SHT tilrår Sjøfartsdirektoratet å vurdere tiltak for å gjøre regelverket lettere tilgjengelig for den aktuelle brukergruppen.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2009/13T
HMS-arbeidet om bord er regulert gjennom to forskjellige forskrifter som til dels overlapper hverandre, men med ulik oppbygning og innhold. Dette vanskeliggjør fiskerens mulighet for å etablere sikkerhet etter regelverket. SHT tilrår Sjøfartsdirektoratet å vurdere en gjennomgang av forskrift om sikkerhet på fiske- og fangstfartøy og ASH-forskriften for å harmonisere disse opp mot hverandre.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2009/14T
Fagplanene for sikkerhetsopplæring for fiskere er utarbeidet i henhold til Forskrift om sikkerhetsopplæring for fiskere, men er ikke revidert siden 97/98. Kravene i forhold til HMS har endret seg betydelig siden denne revisjonen, uten at dette gjenspeiles i fagplanen.SHT tilrår at det foretas en gjennomgang av fagplanen i forhold til om den i tilstrekkelig grad ivaretar arbeidstakernes sikkerhet og helse i samsvar med den teknologiske og sosiale utviklingen.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2009/15T
Fiskefartøy under 10,67 meter er ikke underlagt periodisk kontroll. De er imidlertid underlagt en rekke forskjellige regelverk, og det stilles høye krav til den enkelte fisker i forhold til at han/hun selv er ansvarlig for at alt gjeldende regelverk følges. Dette vil kunne medføre ulike oppfatninger om hvordan et regelverk skal tolkes og etterleves. SHT tilrår derfor at Sjøfartsdirektoratet vurderer behovet for en tilsynsordning for denne fartøytypen.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2009/16T
Fiskeren hadde ikke gjennomført skriftlige risikovurderinger som beskrevet i regelverket. Dette førte til at han hadde en manglende oversikt over farer og konsekvensreduserende tiltak om bord. SHT tilrår fiskere å foreta regelmessige skriftlige risikovurderinger av alle farlige arbeidsoperasjoner om bord, og iverksette nødvendige tiltak for å fjerne eller redusere farene.