SHT-rapport om ulykken på «Svanen»

Del saken

Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) har utarbeidet rapport om arbeidsulykken i lysbåten «Svanen», der en fisker omkom av klemskader under fiske i Vindafjord.

Arbeidsulykken fant sted om bord i fiskebåten R-6-V «Svanen» den 16. november 2010, under lysfiske i Sandeidfjorden ved Vikedal i Vindafjord i Rogaland.

Klemskade

«Svanen» tilhører et notbruk der fiskefartøyet «Risholm» er moderfartøyet, mens «Svanen» er rigget som en lysbåt og opererer som ett hjelpefartøy i denne type fiske. Fiskeren omkom av klemskader under håndtering av lysbåtens anker.

Fiskeren befant seg på babord side og tett på spillet mens det var i operasjon. Løkka til et fortøyningstau fra lettbåten var lagt over spillet, istedenfor å være festet i rekka. Fiskerens åpne regnjakke hektet seg fast i spillet med tauverk som var tredd inn på spillskiva og roterte med god hastighet. Fiskeren ble hektet fast, dratt inn og videre rundt spillet mens hydraulikken fortsatte med full kraft. Den 48 år gamle fiskeren omkom av klemskader han pådro seg som følge av dette.

Spillet manglet nødstopp 

- Fiskeren fulgte ikke notbrukets muntlige instruks på hva som skulle praktiseres som sikker arbeidsrutine for denne operasjonen når han oppholdt seg tett på ett roterende spill, skriver Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) i rapporten.

Spillet var ikke utstyrt med nødstopp, selv om dette er påbudt.

- En innretning for nødstopp av spillet, kunne etter havarikommisjonens vurdering forhindret at ulykken fikk et tragisk utfall, fastslår SHT.

Fartøygruppen som «Svanen» tilhører ble ikke underlagt krav om eget sikkerhetsstyringssystem før 1. april 2010. Notbrukets arbeidsrutiner var basert på en praktisk tilnærming og lang erfaring med slike operasjoner.

- Dagens kontrollregime har ikke fungert

Det var ikke dokumentert skriftlige risikovurderinger eller arbeidsinstrukser. Havarikommisjonen minner imidlertid om at alle fiske- og fangstfartøy omfattes av ASH- forskriften og skal ha gjennomført en risikovurdering i tråd med forskriftens § 2-2. Resultatet av risikovurderingen skal dokumenteres skriftlig.

Sjøfartsdirektoratet har ikke gjennomført uanmeldt tilsyn om bord i «Svanen», som de har anledning til å gjøre. Manglende barrierer ble derfor ikke oppdaget og pålagt utbedret.

- Dagens etablerte kontrollregime har i dette tilfelle ikke fungert. Undersøkelsen viser betydningen av et tilsyn som skal fungere som en ekstra barriere med mulighet for å avdekke feil og mangler før disse faktorene medvirker til en ulykke, skriver SHT.

Havarikommisjonen mener at arbeidet med ny forskrift er et steg i riktig retning for å bedre tilsynet med fartøygruppen som «Svanen» tilhører.

Ikke nye sikkerhetstilrådinger

I denne undersøkelsen fremmer ikke havarikommisjonen noen ny spesifikk sikkerhetstilrådning, men viser til tidligere sikkerhetstilrådinger SJØ RAP 2009/03 Bjørnar (Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2009/15T og 2009/16T).

Les mer
•  Rapport Sjø 2011/04 om arbeidsulykke om bord på R-6-V «Svanen» - SHT (pdf) 

Mer om sikkerhetstilrådinger fra rapport 2009/03
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2009/15T
Fiskefartøy under 10,67 meter er ikke underlagt periodisk kontroll. De er imidlertid underlagt en rekke forskjellige regelverk, og det stilles høye krav til den enkelte fisker i forhold til at han/hun selv er ansvarlig for at alt gjeldende regelverk følges. Dette vil kunne medføre ulike oppfatninger om hvordan et regelverk skal tolkes og etterleves. SHT tilrår derfor at Sjøfartsdirektoratet vurderer behovet for en tilsynsordning for denne fartøytypen.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2009/16T
Fiskeren hadde ikke gjennomført skriftlige risikovurderinger som beskrevet i regelverket. Dette førte til at han hadde en manglende oversikt over farer og konsekvensreduserende tiltak om bord. SHT tilrår fiskere å foreta regelmessige skriftlige risikovurderinger av alle farlige arbeidsoperasjoner om bord, og iverksette nødvendige tiltak for å fjerne eller redusere farene.


Les også: Havarikommisjonens rapport om arbeidsulykke 10.07.2009